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2002
2003
2004
2005
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2008
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2013
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2016
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2019
2020
2021
2022
2023
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日 生まれ
性 別
男性
女性
住 所
郵便番号
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都道府県
住 所
住所追記
お電話番号
お電話番号
申込者/主な介護者
申込者/主な介護者名前
申込者/主な介護者名前(ふりがな)
続柄
お電話番号
メールアドレス
介護事業所情報
介護事業所名
お電話番号
FAX
担当ケアマネジャーお名前
担当ケアマネジャーお名前(ふりがな)
主 訴
1.入れ歯が
ゆるい
痛い
かめない
割れた
歯が取れた
作りたい
2.歯が
痛む
穴が開いた
折れた
抜けた
ぐらぐらする
詰め物が取れた
3.歯ぐきが
腫れて痛い
傷がついている
血が出る
噛むと痛い
4.口腔のケア
歯や舌の汚れを取りたい
入れ歯の汚れを取りたい
嚥下、摂食訓練
5.その他
検診
口臭
口の渇き
顎が痛い
かめない
口が開かない
訪問希望日
午前:
月
火
水
木
金
土
午後:
月
火
水
木
金
土
駐車スペースの有無
有
無
介護度
介護度
要支援
1
2
要介護
1
2
3
4
5
区分変更中
無
生活保護
有
無
身障手帳
有
等級を選択
1級
2級
3級
4級
5級
6級
7級
無
重症老人
有
無
訪問時の注意事項などございましたらお書きください
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